| Género: |
Hombre
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Mujer
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| Nombre: |
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| Apellido: |
* |
| Edad: |
*
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| Correo
Electrónico: |
* |
| Ciudad: |
* |
| Provincia: |
* |
| País: |
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| Teléfono: |
* |
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Horario para
contactar:
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* |
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Como nos conoció:
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* |
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Peso:
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*
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Altura:
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*
en metros
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(Ejemplo: si su altura
es de 1,75
metros
deberá ingresar 1.75)
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1.
¿Consume proteína vegetal (soja) y carnes
blancas o magras (pescado, pollo) con mayor
frecuencia que las carnes rojas?
SI
NO
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2.
¿Consume por lo menos siete porciones de frutas
o verduras de diferente variedades y colores,
todos los días?
SI
NO
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3.
¿Consume productos derivados de cereales integrales
(panes y pasta de harina integral, arroz integral)
en lugar de la pasta común, arroz blanco y
pan blanco?
SI
NO
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4.
¿Consume pescado de mar, por lo menos, tres
veces por semana?
SI
NO
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5.
¿Evita la ingesta de alimentos fritos, salsas,
aderezos, crema de leche, manteca y margarina?
SI
NO
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6.¿Evacua
sus intestinos todos los días con facilidad?
SI
NO
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7.
¿Realiza, como mínimo, 30 minutos de ejercicio,
tres a cinco veces por semana?
SI
NO
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8.
¿Mantiene un peso estable y adecuado?
SI
NO
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9.
¿Tiene tiempo para preparar comidas balanceadas
y variadas, o prefiere las comidas rápidas,
sandwiches, comida de delivery y alimentos
precocidos o congelados?
SI
NO
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10.
¿Controla los antojos, las ganas de picar
entre comidas, o la necesidad de comer después
de la cena?
SI
NO
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11.
¿Tiene buena circulación (ausencia de retención
de líquidos e hinchazón?
SI
NO
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12.
¿Tiene la energía y la concentración necesaria
para superar sus desafíos diarios?
SI
NO
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13.
¿Bebe
por lo menos ocho vasos de agua por día?
SI
NO
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14.
¿Consume la cantidad diaria recomendada de
Calcio?
Hombres = 1.000 mg
Mujeres menores de 50 = 1.200 mg
Mujeres de 50 y mayores = 1.500mg
SI
NO
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15.
¿Se encuentran sus niveles de presión arterial,
triglicéridos y colesterol malo en los rangos
normales?
SI
NO
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16.
¿Desayuna comida nutritiva y balanceada todos
los dias?
SI
NO
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Todos
los campos con una (*) son requeridos.
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| c. |